Gewinnung von Untersuchungsmaterial

Allgemeine Hinweise:

Untersuchungsmaterial zum Erregernachweis sollte möglichst gezielt vom Infektionsort und möglichst ohne Kontamination entnommen werden. Diagnostisch ideal ist solches Material, das direkt aus physiologischerweise sterilen Körperbereichen entnommen werden kann. Die Probe sollte, wenn möglich, vor dem Beginn einer antibiotischen Therapie entnommen werden. Mehrmalige Entnahmen erhöhen die diagnostische Sicherheit. Nach Entnahme mit sterilem Besteck ist das Material nativ in einem sterilen Gefäß oder ggf. in einem speziellen Transportmedium einzusenden. Entnahme- und Versandbestecke werden von uns zur Verfügung gestellt.
Generell ist eine zeitnahe Einsendung des abgenommenen Materials anzustreben. Verlängerte Transport- und Lagerzeiten können den Erregernachweis erschweren.

Folgende Punkte bitten wir auf dem Anforderungsschein zu vermerken:

  • Art der Patientenprobe
  • Entnahmezeitpunkt, Datum und Uhrzeit
  • klinische (Verdachts-) Diagnose, Symptomatik in Stichworten
  • Vorbehandlung: Angaben zur antimikrobiellen Therapie
  • Grunderkrankung (z.B. Karzinomerkrankung, Immunsuppression)
  • Umgebungs-, Reiseanamnese
  • gewünschte Untersuchung

Blutkulturen

Definition: Eine Blutkultur umfasst eine aerobe und anaerobe Flasche. Ausnahme PEDS-Flasche bei Neugeborenen und Kleinkindern (1 Flasche).

Wir empfehlen aufgrund des geringeren Gewichts und der besseren Bruchfestigkeit die Verwendung der neueren BD BACTEC Plastikflaschen anstelle von Glasflaschen. 

A. Indikation

  • bei Vorliegen klinischer Kriterien für eine Sepsis, eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock
  • Verdacht auf eine systemische Beteiligung bei einer lokalisierten Infektion
  • Verdacht auf eine zyklische Infektionskrankheit wie z.B.: Typhus oder Brucellose
  • Verdacht auf eine Bakteriämie oder Fungämie im Rahmen einer subakuten Endokarditis oder einer Katheter-assoziierten-Infektion
  • Fieber unklarer Genese ("FUO")
  • Bei folgenden Organinfektionen: eitrige Meningitis, schwere ambulant erworbene/ nosokomiale/ beatmungsassoziierte Pneumonie, Epiglottitis, komplizierte Pyelonephritis, Osteomyelitis, Mastoiditis, Spondylodiszitis, eitrige Arthritis, Cholangitis, viszerale Abszesse, schwere Haut- und Weichgewebeinfektionen, Omphalitis bei Neugeborenen

B. Entnahmezeitpunkt

  • Die Blutentnahmen sollten unmittelbar bei Auftreten einer auf eine Sepsis hindeutende klinische Symptomatik (Fieberanstieg, Schüttelfrost etc.) erfolgen, da der Nachweis von Bakterien im Blut mit steigendem Fieber kontinuierlich abnimmt.
  • Entnahme vor Antibiotikatherapie dringend empfohlen.
  • Kontrollblutkulturen 2 - 3 Tage nach Therapiebeginn (auch unter antimikrobieller Chemotherapie) bei S.-aureus-Bakteriämie, bei nachgewiesener Fungämie und bei In-Situ-Therapie von Katheterinfektionen.

C. Entnahmeort

  • In der Regel eine periphere Vene. Eine Entnahme von arteriellem Blut bringt keine Vorteile. Eine Untersuchung von Knochenmark bietet nur in Ausnahmefällen ( z.B. Brucellose oder Typhus ) eine zusätzliche Nachweismöglichkeit.
  • Bei Verdacht auf eine Katheter-assoziierte-Infektion zeitlich je eine periphere Blutkultur und eine Blutkultur aus dem Katheter abnehmen um die Bestimmung der Differential Time to Positivity zu ermöglichen. (Wenn die Blutkultur aus dem Katheter ≥ 2 Stunden früher positiv wird als die peripher entnommene Blutkultur spricht dies für eine Katheter-assoziierte-Infektion.)
    Quantitative Blutkulturdiagnostik nach telefonischer Rücksprache.

D. Hautdesinfektion

  • Eine sorgfältige Hautdesinfektion ist entscheidend, um die Rate kontaminierter Blutkulturen gering zu halten.
  • Punktionsstelle (ca. 5 x 5 cm) mit einem sterilen Tupfer mit 70% Alkohol desinfizieren, Einwirkzeit ca. 1 min.
  • Anschliessend 2. Desinfektion mittels sterilem Tupfer mit 70% Alkohol.
  • Nach hygienischer Händedesinfektion Einmalhandschuhe bei Blutentnahme tragen, Vene nicht erneut palpieren.

E. Anzahl der Blutkulturen

  • Primäre Bakteriämie / Sepsis: 2 (- 3) Blutentnahmen in rascher Folge. Es gibt keine Literatur zu bestimmten Zeitintervallen bei der Blutkulturabnahme. Die Blutentnahme darf in lebensbedrohlichem Zustand des Patienten eine Antibiotikatherapie nicht verzögern.
  • In weniger dringenden Fällen (z.B. unklares Fieber bei nicht neutropenischen Patienten, subakuter Endokarditis, hämatogener Osteomyelitis, Spondylodiszitis) innerhalb von 24 h 2 (- 3) Blutkulturen abnehmen.

F. Blutvolumen

  • Die Erregerisolierung ist direkt abhängig von der Menge des entnommenen Blutes. Die Positivrate steigt um 3 - 5% pro ml abgenommenen Blutvolumen.
  • Erwachsene: 8 - 10 ml Blut pro Flasche werden empfohlen (Herstellerangaben beachten).
  • Neugeborene und Kleinkinder: 1 - 3 ml Blut in die pädiatrische Blutkulturflasche geben. Neugeborene und Kleinkinder haben bei einer Sepsis eine 10-fach höhere Bakterienkonzentration im Blut als Erwachsene.

G. Beimpfung der Blutkulturflaschen

  • Plastikkappe entfernen
  • Gummistopfen mit 70% Propylalkohol desinfizieren
  • Zuerst anaerobe Flasche beimpfen, um Eintritt von Luft aus der Spritze in die anaerobe Flasche zu vermeiden, dann aerobe Flasche beimpfen (nicht belüften).

H. Lagerung und Transport der Blutkulturflaschen

  • Die Lagerung der von uns zur Verfügung gestellten Blutkulturflaschen der Firma BD Biosciences erfolgt vor der Blutentnahme bei Raumtemperatur.
  • Nach der Blutentnahme müssen die Flaschen ebenfalls bei Raumtemperatur gelagert werden (möglichst nicht länger als 24 h), bis der Fahrer kommt. Bei Vorbebrütung in einem Brutschrank bitte einen Vermerk auf die Flasche und den Einsendeschein schreiben.
  • Der Transport der Flaschen sollte in Transportbehältern erfolgen.

I. Begleitinformation (Neben den üblichen Angaben bitte stets angeben)

  • Entnahmeort (periphere Vene, ZVK, Port etc.)
  • Verdachtsdiagnose - bei Verdacht auf Brucellose, Bartonellose, Tularämie u. a. erfolgt eine verlängerte Bebrütung über 3 Wochen (statt normalerweise 5 Tage)
  • Bei Verdacht auf eine Fungämie erfolgt eine Bebrütung bis zu 10 Tagen.
  • Telefonische Durchwahl und Faxnummer des Einsenders.

Katheterspitzen

Insertionsstelle desinfizieren, Katheter ziehen, Spitze (ca. 4-6 cm) abschneiden und in ein steriles Gefäß geben:

  • Die Katheterspitze sollte möglichst zeitnah im Labor eingehen. Ist dies nicht möglich kann eine Lagerung bis zu 24 h bei 4 °C erfolgen.
  • Gefäß ohne Nährbouillonzusatz: bei der Anlage ist eine semiquantitative Aussage über die Koloniezahl nach Maki möglich. Nachteil: empfindliche Erreger können evtl. den Transport nicht überleben.
  • Gefäß mit Nährbouillon: alle Keime werden angezüchtet. Nachteil: eine semiquantitative Aussage ist nicht möglich.
  • Katheterspitze im Gelröhrchen mit Amies-Medium.

Liquor-Proben

  • Liquorentnahme muss unter streng aseptischen Kautelen erfolgen. Arzt und Assistenzpersonal sollten zur Vermeidung einer Tröpfcheninfektion einen Mund-Nasen-Schutz tragen.
  • Vorherige Kontaktaufnahme mit dem Labor zur Beratung/Einengung des Erregerspektrums.
  • Mindestens 1 - 2 ml Liquor nativ in einem sterilen Gefäß vor Auskühlung geschützt einsenden. Ggf. Sondertransport mit Vorankündigung im Labor, da der Liquor für den kulturellen Erregernachweis innerhalb von 2 Stunden nach Entnahme im Labor verarbeitet werden sollte.
  • Alternativ ca. 1 - 2 ml in ein Blutkulturfläschchen geben (am besten geeignet sind PEDS-Flaschen).
  • Zusätzlich 1 ml Liquor nativ für weitere Untersuchungen, wie z.B. molekularbiologische und serologische Nachweise, schicken.
  • Bis zur Abholung der Proben Liquor-Blutkulturflaschen im Brutschrank aufbewahren. Falls kein Brutschrank vorhanden ist, können die Flaschen notfalls auch bei Raumtemperatur belassen werden. Die Vorbebrütung auf der Flasche und dem Überweisungsschein vermerken.
  • Zusätzlich empfiehlt sich schon im Kliniklabor eine sofortige mikroskopische Untersuchung (Grampräparat), das Präparat zur Nachbeurteilung mit einsenden.

Der Antigen-Schnelltest erfasst folgende Erreger:

  • N.meningitidis Typ A,B, C, Y, W 135,
  • H. influenzae Tyb b,
  • S. pneumoniae,
  • Haem. Streptokokken der Gruppe B
  • E.coli Typ K1.

Der Antigen-Schnelltest ist nur aus nativem Liquor möglich.

Zusätzlich gibt es eine PCR zum Nachweis von Cryptococcus neoformans.

Hinweis: Bei Vorliegen eines septischen Krankheitsbildes empfiehlt sich die zusätzliche Entnahme von Blutkulturen.

Sputum, Tracheal- und Bronchialsekrete

Das Sekret der tiefen Atemwege wird bei der Gewinnung als Sputum zwangsläufig mit der Mund-Rachenflora kontaminiert. Diagnostisch überlegen und auch zum Nachweis von speziellen Erregern (Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien, Pneumocystis jirovecii (früher: P. carinii)) geeignet sind Tracheal- und Bronchialsekret, wenn es gezielt bronchoskopisch oder mittels geschützter Bürste entnommen wird.

Sputum

  • Möglichst Morgensputum verwenden.
  • Möglichst nur eitriges Sputum einsenden, keinen Speichel einsenden.
  • Vor der Expektoration Zähne putzen und Mund mit frischem Leitungswasser (nicht Mundwasser) spülen (Bei TBC abgekochtes Wasser oder Tee nehmen).
  • Das Material sollte von unten abgehustet werden. Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt werden.
  • Gelingt es nicht, eine entsprechende Probe zu entnehmen, kann mit Inhalation von ca. 25 ml steriler hyperosmolarer NaCl (4 - 6 %) oder mit Mucolytika nachgeholfen werden.
  • Ungeeignet ist 24-h-Sammelsputum.

Für die Proben entsprechende Gefäße mit Transportumhüllung verwenden. Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.

Kultur: Die Angabe der Keime erfolgt semiquantitativ. Trotz optimaler Probenentnahme ist es wegen der regelmäßigen Speichelbeimengungen oft schwierig, aussagekräftige Befunde zu erheben.

Die Diagnose "Aspirationspneumonie" unbedingt vermerken, da hierbei auch eine Anlage auf Anaerobier erfolgt, die bei anderen Fragestellungen nicht indiziert ist.

Die Diagnose "Mukoviszidose" muss ebenfalls gesondert vermerkt werden. Es erfolgt eine Spezialanlage (Quantitative Befundung der angezüchteten Keime, Spezialplatte zum Nachweis von Burkholderia cepacia, Beurteilung des Pseudomonas-Wachstums z. B. schleimige Kolonieformen).

Tracheal-/Bronchialsekret

Auch hier ist eine oropharyngeale Kontamination nicht zu vermeiden, da die Trachea nach kurzer Zeit der Beatmung auch besiedelt ist. - Unter sterilen Kautelen absaugen und Sekret in Probengefäß überführen oder die entsprechenden Gefäße ("Falle") einschicken (Umhüllung verwenden). - Evtl. Absaugkatheter abschneiden und im sterilen Gefäß einschicken. Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.

Bronchoskopische Materialgewinnung:

  • Sekret über Bronchoskop aspirieren
  • Bronchoalveoläre Lavage (BAL) 5-10 ml Flüssigkeit einschicken, bei Verdacht auf eine Legionelleninfektion mit Ringer-Laktat lavagieren, da NaCl bakterizid auf diese Erreger wirkt.
  • Geschützte Bronchialbürste (PSB: protected specimen brush) in 1-2 ml Ringerlaktat einsenden.
  • Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.

Spezielle Erreger

Folgende Untersuchungen sind nicht in der Anforderung "pathogene Keime" enthalten und müssen gezielt angefordert werden:

Chlamydophila pneumoniae: PCR-Diagnostik aus dem Sekret der oberen und unteren Luftwege.

Cytomegalie Virus: PCR-Diagnostik aus der bronchoalveolären Lavage. 

Legionella spp.: Kulturelle Anzüchtung (ca. 5 - 10 Tage) oder PCR aus dem Sekret der unteren Luftwege. Antigen-Test im Urin empfohlen (weist nur L. pneumophila Serogruppe 1 nach).

Mycoplasma pneumoniae: PCR aus dem Sekret der oberen oder unteren Luftwege. Die PCR bleibt über einen längeren Zeitraum positiv.

Pneumocystis jirovecii (früher: P. carinii): Bronchiallavage (5-10 ml), mit Einschränkung auch provoziertes Sputum. Mikroskopie (IFT) oder PCR. Eine von uns durchgeführte Studie ergab, dass die PCR eine höhere Sensitivität aufweist als die Mikroskopie.

RS Virus: Schnellnachweis mit dem immunchromatographischen Antigennachweis aus dem Nasen-Rachensekret oder dem Sekret der unteren Luftwege. Alternativ ist eine PCR möglich. 

Tuberkulose und andere Mykobakteriosen: siehe dort.

Zusätzlich sollte der Verdacht auf eine Nocardiose, Actinomykose oder eine Pilzinfektion extra auf dem Schein vermerkt werden.

Zur Diagnostik einer akuten Pneumonie wird außerdem die Abnahme von 2 Blutkulturen empfohlen.

Rachenabstrich, Nasenabstrich, Ohrabstrich

Die Proben in Amies-Transportmedium sollen weder bebrütet noch gekühlt werden. Bei verzögerter Absendung können sie 1 Tag bei Raumtemperatur gelagert werden.

Rachenabstrich

  • Allgemeine Bakteriologie, hämolysierende Streptokokken: Mit dem Abstrichtupfer die entzündeten Stellen der Tonsillen und der hinteren Rachenwand mit kräftigem Abdrücken abnehmen und in das Transportmedium einführen.
  • Verdacht auf Angina Plaut-Vincent: Auf dem Begleitschein extra vermerken. Am besten mit einem 2. Tupfer einen Objektträger ausstreichen und luftgetrocknet einschicken.
  • Verdacht auf Diphtherie: Auf dem Begleitschreiben extra vermerken. Sekret unter der abgehobenen Pseudomembran entnehmen oder ggf. vom Kehlkopf. Labor vorher telefonisch benachrichtigen.

Nasenabstrich

Unter Sicht Material von den entzündeten Stellen mit einem mit steriler NaCl angefeuchteten Abstrichtupfer entnehmen und in das Transportmedium einführen.

Nasopharyngealabstrich bei Verdacht auf Pertussis:

  • PCR-Diagnostik: normalen Abstrichtupfer verwenden. (Ca-Alginat hemmt die Polymerasereaktion). Die Sensitivität ist der kulturellen Anlage deutlich überlegen (50%), die Spezifität beträgt 98%.

Ohrabstriche, Nasennebenhöhlen

Tupferabstrich unter Sicht von den Läsionen oder vom Exsudat entnehmen und im Transportmedium einsenden.

Spülflüssigkeit wird nativ im sterilen Röhrchen eingesandt.